【用戶】蝦皮:教育學程考題彙編(教
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【評論內容】敗血症和敗血性休克的處理治療指引 2021歐洲＆美國重症醫學會 (Oct 2, 2021)■與SIRS, NEWS, or MEWSW 相比之下，不推薦只用qSOFA 作為敗血症/敗血性休克的單一篩檢工具。■在最初3小時之內應該給與至少30mL/kg的crystalloid fluid晶體溶液靜脈輸液。MAP平均動脈壓■使用升壓劑治療時，維持平均動脈壓(MAP)大於65mmHg。使用抗生素的時機Time to antibiotics■對可能是敗血症/敗血性休克時，建議立即使用抗生素，理想情況下，確認診斷一小時內使用。■對可能是敗血症而無休克時，建議在限定時間內完成檢測。如果擔心感染持續時，確診3小時內給予抗生素。開始抗生素治療的生化指數■疑似敗血症/敗血性休克時，不建議檢測前降鈣素(Procalcitonin) 作為治療指標。抗黴菌感染之治療：敗血症/敗血性休克■有黴菌感染之高風險時，建議使用經驗性抗黴菌治療，勝於沒有使用抗黴菌治療。■有黴菌感染之低風險時，不建議使用經驗性抗黴菌治療。抗生素的給予■β-內醯胺酶(beta-lactams)之使用，建議給予bolus的初劑量後，改用長時間的靜脈滴注，而非一般傳統使用的bolus infusion.控制感染源■敗血症/敗血性休克時，推薦儘速確認或排除感染源的部位，以便立即投予內科治療或介入性治療。■建立另外血管路徑之後，應立即移除原有的血管路徑及血管內的留置設施。血行動力學的處置輸液治療■使用crystalloids 作為第一線輸液。■復甦用液，使用平衡晶體溶液(balanced crystalloids)，取代normal saline.平衡晶體溶液(例如，乳酸林格氏液、Plasma-Lyte）來越多用於替代生理鹽水。 平衡晶體液的鈉、鉀和氯含量更接近細胞外液，靜脈給藥時對酸鹼平衡的不利影響較小。■反對推薦使用羥乙基澱粉(HES, Hydroxyethyl Starch)作為復甦輸液，也就是俗稱人工代用血漿。會增加死亡率，大量出血及急性腎損害的風險。血管收縮劑■Norepinephrine(Levophed)是第一線使用的血管收縮劑。■Norepinephrine 可使用情況下，Epinephrine or Dopamine 可替代使用。■使用Norepinephrine卻無法達到足夠的MAP , 建議加上Vasopressin，而不是增加Norepinephrine的劑量。■Norepinephrine 使用到 0.25–0.5 μg/kg/min時，即可加上vasopressin■使用Norepinephrine + Vasopressin時，卻無法達到足夠的MAP時, 建議加上Epinephrine加壓劑Inotropes循環容積及動脈壓已達足夠時，敗血性休克併心功能異常，而仍然呈現低血流灌注狀態時，■建議加上Dobutamine + Norepinephrine，或單一使用Epinephrine.■先用週邊靜脈給予血管收縮劑，不要等到中心靜脈導管置入完成才給予。輸液平衡■初步給予輸液復甦後的24小時內，敗血性休克的病人仍然呈現低血流灌注狀態及容積不足，到底要限制輸液，或自由發揮使用，目前並無足夠的證據可推薦使用。■給予輸液復甦應該只用於低血流灌注症狀的病人。高流量鼻氧治療■敗血症引起的缺氧性呼吸衰竭建議使用高流量鼻氧，優於非侵入性通氣。ARDS的保護性通氣■敗血症引起的ARDS, 推薦使用低潮氣量通氣(6 mL/kg),，優於高潮氣量通氣(> 10mL/kg)■敗血症引起的嚴重ARDS，推薦氣道高原壓(plateau pressures)上限為30 cm H2O，優於更高的氣道高原壓。■中重度敗血症引起的ARDS，建議使用較高的呼氣末正壓(PEEP)，優於較低的呼氣末正壓。無ARDS之低潮氣量■敗血症引起的呼吸衰竭(無ARDS)，建議使用較低的潮氣量，優於較高的潮氣量。肺泡再擴張術■敗血症引起的中重度ARDS，建議使用傳統的肺泡再擴張術(traditional recruitment maneuvers)■使用傳統的肺泡再擴張術時，不推薦使用逐漸增加吐氣末正壓策略(incremental PEEP titration/strategy)俯臥通氣■敗血症引起的中重度ARDS，推薦使用俯臥通氣(Prone ventilation) ，每天超過12小時。附加治療皮質類固醇■敗血性休克且持續需要血管收縮劑時，建議使用靜脈注射的皮質類固醇。皮質類固醇的用法：IV Hydrocortisone, 50 mg IV q6h，或滴注。每天總劑量200 mg. 建議開始給予的時機為，Norepinephrine或 Epinephrine ≥ 0.25 mcg/kg/min 使用至少四小時之後。紅血球輸血目標值■敗血症/敗血性休克的病人，推薦限制性輸血策略，優於開放式輸血。■限制性輸血策略包括，血色素7 mg/dL，紅血球輸血不應只以血紅素為依據，應該配合臨床評估，及考慮情有可原的情況下的急性心肌缺血，急性低血氧，及急性出血。靜脈血栓栓塞的預防■如果沒有使用禁忌症，推薦使用藥物預防。■推薦使用低分子量肝素 (LMWH)，優於傳統肝素(unfractionated heparin)腎替代療法Renal replacement therapy■敗血症/敗血性休克及急性腎損傷而需要腎替代療法時，建議使用持續性或間歇性腎替代療法血糖控制■血糖≥ 180 mg/dL 時，推薦開使使用胰島素治療。血糖目標值維持在144–180 mg/dL.碳酸氫鈉治療■敗血性休克及低血流灌注引起的乳酸酸血症(lactic acidemia), 不建議使用碳酸氫鈉治療(sodium bicarbonate)來改善血行動力狀況或減少血管收縮劑的需要。■敗血性休克，嚴重代謝酸中毒(pH ≤ 7.2)，及急性腎損傷(AKIN score 2或 3), 建議使用碳酸氫鈉治療。 關於敗血性休克的處置，下列何者錯誤？(A) 輸液復甦 ( fluid resuscitation )(B) 及早給予合適的抗生素治療(C) 維持平均動脈壓 ( MAP ) 大於 65 mmHg(D) 維持中央靜脈血氧飽和濃度 ( ScvO2 ) 在 50 - 60 %ˉ https://www.facebook.com/groups/clinicalnotes/posts/1376182176117825/
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【評論內容】敗血症和敗血性休克的處理治療指引 2021歐洲＆美國重症醫學會 (Oct 2, 2021)■與SIRS, NEWS, or MEWSW 相比之下，不推薦只用qSOFA 作為敗血症/敗血性休克的單一篩檢工具。■在最初3小時之內應該給與至少30mL/kg的crystalloid fluid晶體溶液靜脈輸液。MAP平均動脈壓■使用升壓劑治療時，維持平均動脈壓(MAP)大於65mmHg。使用抗生素的時機Time to antibiotics■對可能是敗血症/敗血性休克時，建議立即使用抗生素，理想情況下，確認診斷一小時內使用。■對可能是敗血症而無休克時，建議在限定時間內完成檢測。如果擔心感染持續時，確診3小時內給予抗生素。開始抗生素治療的生化指數■疑似敗血症/敗血性休克時，不建議檢測前降鈣素(Procalcitonin) 作為治療指標。抗黴菌感染之治療：敗血症/敗血性休克■有黴菌感染之高風險時，建議使用經驗性抗黴菌治療，勝於沒有使用抗黴菌治療。■有黴菌感染之低風險時，不建議使用經驗性抗黴菌治療。抗生素的給予■β-內醯胺酶(beta-lactams)之使用，建議給予bolus的初劑量後，改用長時間的靜脈滴注，而非一般傳統使用的bolus infusion.控制感染源■敗血症/敗血性休克時，推薦儘速確認或排除感染源的部位，以便立即投予內科治療或介入性治療。■建立另外血管路徑之後，應立即移除原有的血管路徑及血管內的留置設施。血行動力學的處置輸液治療■使用crystalloids 作為第一線輸液。■復甦用液，使用平衡晶體溶液(balanced crystalloids)，取代normal saline.平衡晶體溶液(例如，乳酸林格氏液、Plasma-Lyte）來越多用於替代生理鹽水。 平衡晶體液的鈉、鉀和氯含量更接近細胞外液，靜脈給藥時對酸鹼平衡的不利影響較小。■反對推薦使用羥乙基澱粉(HES, Hydroxyethyl Starch)作為復甦輸液，也就是俗稱人工代用血漿。會增加死亡率，大量出血及急性腎損害的風險。血管收縮劑■Norepinephrine(Levophed)是第一線使用的血管收縮劑。■Norepinephrine 可使用情況下，Epinephrine or Dopamine 可替代使用。■使用Norepinephrine卻無法達到足夠的MAP , 建議加上Vasopressin，而不是增加Norepinephrine的劑量。■Norepinephrine 使用到 0.25–0.5 μg/kg/min時，即可加上vasopressin■使用Norepinephrine + Vasopressin時，卻無法達到足夠的MAP時, 建議加上Epinephrine加壓劑Inotropes循環容積及動脈壓已達足夠時，敗血性休克併心功能異常，而仍然呈現低血流灌注狀態時，■建議加上Dobutamine + Norepinephrine，或單一使用Epinephrine.■先用週邊靜脈給予血管收縮劑，不要等到中心靜脈導管置入完成才給予。輸液平衡■初步給予輸液復甦後的24小時內，敗血性休克的病人仍然呈現低血流灌注狀態及容積不足，到底要限制輸液，或自由發揮使用，目前並無足夠的證據可推薦使用。■給予輸液復甦應該只用於低血流灌注症狀的病人。高流量鼻氧治療■敗血症引起的缺氧性呼吸衰竭建議使用高流量鼻氧，優於非侵入性通氣。ARDS的保護性通氣■敗血症引起的ARDS, 推薦使用低潮氣量通氣(6 mL/kg),，優於高潮氣量通氣(> 10mL/kg)■敗血症引起的嚴重ARDS，推薦氣道高原壓(plateau pressures)上限為30 cm H2O，優於更高的氣道高原壓。■中重度敗血症引起的ARDS，建議使用較高的呼氣末正壓(PEEP)，優於較低的呼氣末正壓。無ARDS之低潮氣量■敗血症引起的呼吸衰竭(無ARDS)，建議使用較低的潮氣量，優於較高的潮氣量。肺泡再擴張術■敗血症引起的中重度ARDS，建議使用傳統的肺泡再擴張術(traditional recruitment maneuvers)■使用傳統的肺泡再擴張術時，不推薦使用逐漸增加吐氣末正壓策略(incremental PEEP titration/strategy)俯臥通氣■敗血症引起的中重度ARDS，推薦使用俯臥通氣(Prone ventilation) ，每天超過12小時。附加治療皮質類固醇■敗血性休克且持續需要血管收縮劑時，建議使用靜脈注射的皮質類固醇。皮質類固醇的用法：IV Hydrocortisone, 50 mg IV q6h，或滴注。每天總劑量200 mg. 建議開始給予的時機為，Norepinephrine或 Epinephrine ≥ 0.25 mcg/kg/min 使用至少四小時之後。紅血球輸血目標值■敗血症/敗血性休克的病人，推薦限制性輸血策略，優於開放式輸血。■限制性輸血策略包括，血色素7 mg/dL，紅血球輸血不應只以血紅素為依據，應該配合臨床評估，及考慮情有可原的情況下的急性心肌缺血，急性低血氧，及急性出血。靜脈血栓栓塞的預防■如果沒有使用禁忌症，推薦使用藥物預防。■推薦使用低分子量肝素 (LMWH)，優於傳統肝素(unfractionated heparin)腎替代療法Renal replacement therapy■敗血症/敗血性休克及急性腎損傷而需要腎替代療法時，建議使用持續性或間歇性腎替代療法血糖控制■血糖≥ 180 mg/dL 時，推薦開使使用胰島素治療。血糖目標值維持在144–180 mg/dL.碳酸氫鈉治療■敗血性休克及低血流灌注引起的乳酸酸血症(lactic acidemia), 不建議使用碳酸氫鈉治療(sodium bicarbonate)來改善血行動力狀況或減少血管收縮劑的需要。■敗血性休克，嚴重代謝酸中毒(pH ≤ 7.2)，及急性腎損傷(AKIN score 2或 3), 建議使用碳酸氫鈉治療。 關於敗血性休克的處置，下列何者錯誤？(A) 輸液復甦 ( fluid resuscitation )(B) 及早給予合適的抗生素治療(C) 維持平均動脈壓 ( MAP ) 大於 65 mmHg(D) 維持中央靜脈血氧飽和濃度 ( ScvO2 ) 在 50 - 60 %ˉ https://www.facebook.com/groups/clinicalnotes/posts/1376182176117825/