【yamoler Teac】評論

病患自控式止痛法(patient-con trolled analgesia; PCA)的開端可追溯至1968年，學者Sechzer發表了一份研究報告：手術後病人接受由護理人員執行，經靜脈途徑、小量、重覆注射類鴉片類止痛藥(opioids analgesics)，至病人感到疼痛緩解；結果顯示，此種方法較傳統的肌肉注射法能提供病人較佳的止痛效果，而且整體所需的止痛藥劑量較少(Macintyre & Ready, 1996; White, 1998)。這項結果雖令醫學界欣喜，卻因耗費護理人力無法付諸實行，而病人自控式止痛裝置的設計與發明，即是將“依病人需求給予止痛藥”的創新觀念落實於臨床。近十年來，病人自控式止痛法在國內已被廣泛使用，無論是控制手術後急性疼痛、癌症慢性疼痛或是實施無痛分娩，皆有很好的成效。這項技術一般是由醫院內疼痛控制小組或麻醉科成員負責執行，臨床護理人員能參與的部分較少，但卻是最直接面對病人、最常被病人求助的對象，對此項疼痛技術著實需要更深的認識。本文僅將病人自控式止痛法的原理及臨床運用做一整理、介紹，期望能提供護理人員照護採用PCA病人時的參考。PCA的基本概念;廣義來說，凡病人可自行決定“何時接受止痛藥”及“接受多少劑量止痛藥”的疼痛控制法即稱為病人自控式止痛法(Macintyre & Ready, 1996)；也就是藉由特殊的微電腦裝置，病人可依其疼痛需求投予止痛藥，達到自我控制疼痛及預防疼痛發生的目的。投予的途徑包括口服、皮下注射、靜脈注射、硬脊膜外注射等方式；其中以經靜脈、自行按鈕輸注預先設定好的類鴉片止痛藥最常用。PCA的優點如下：(一)縮短疼痛感受到止痛藥生效的時間。(二)適應不同病患在止痛需求上的差異。類嗎啡止痛劑必需在血中達到“有效止痛濃度(effective analgesic concentration)”，也就是有效止痛區間(analgesic corridor)，才能發揮好的止痛作用，若低於此一特定濃度則病人無法感受疼痛緩解，若高於此濃度，則副作用發生的機率增加；同一病人的有效止痛血中濃度，會依疼痛刺激強度的不同而改變，而各個病人間有效止痛藥物濃度相差更可達四到五倍(Ferrante, 1992; Macintyre & Ready, 1996; White, 1998)。PCA可讓病人依個人止痛需求，重複輸注小劑量止痛劑，直到病人感到疼痛緩解為止，所以具有彈性及個別性，能適應不同病患在止痛需求上的差異，減少發生副作用(Heath & Thomas, 1993; White, 1998)。(三)提供病人疼痛控制的自主權，減少疼痛帶來的焦慮與恐懼(Heath & Thomas, 1993)。PCA的設定原理 :PCA裝置是以一微電腦幫浦驅動的機器，可讓病人依需求以手按按鈕、腳踏踏板或以嘴吹氣動閥(適用於肢障病人)等方式，輸注精確劑量的止痛藥物。而用藥程式設定需包含下列要項：初始負荷劑量(loading dose):PCA是一種“維持”藥物血中濃度的疼痛控制法，對已處於中度或重度疼痛的病人，重複小劑量注入止痛藥不易達到有效止痛區間，所以要先給予初始負荷劑量，使類嗎啡劑的血中濃度速迅上升至有效止痛區間(Heath & Thomas, 1993; Macintyre & Ready, 1996)，見圖一(修改自Macintyre & Ready, 1996)；初始負荷劑量應在麻醉恢復室或醫師持續監控下給予。圖一、初始負荷劑量與單次劑量(修改自Macintyre & Ready, 1996)單次劑量(bolus dose)/需求劑量(demand dose):bolus dose是病人按鈕單次輸注止痛葯物的劑量，也是維持有效血中濃度的需求劑量。Bolus dose可決定PCA的成功與否，如劑量太小病人疼痛不易緩解，劑量太大則易發生副作用(Macintyre, 2001)，見圖一。一般設定為肌肉注射量的十分之一(Heath & Thomas, 1993)，但由於病人間的止痛需求差異大，所以使用PCA的前24小時，疼痛控制小組應規律且頻繁的評估病人的疼痛分數、意識程度及是否出現副作用等，以隨時調整劑量，使病人獲得最佳的止痛，最少的副作用。鎖定間隔時間(lock-out interval);是指病人獲得一次單次劑量後，PCA裝置會再允許下一次藥物被輸注的間隔時間，這是一種有效的安全裝置，確保前次藥物開始作用前病人不會獲得第二次劑量，以免藥物蓄積產生副作用。依據類嗎啡止痛劑的開始作用及尖峰作用(onset and peak effect)時間，經靜脈投予的PCA，其鎖定間隔時間建議為5到12分鐘(American Pain Society, 1992; Bailey, 1994)；太長的鎖定間隔時間會讓病人無法在藥效不足時儘快獲取另一止痛劑量，提高血中濃度至有效止痛區間，因而降低了PCA的效果與意義。https://www.pngh.mohw.gov.tw/?aid=509&pid=108&page_name=detail&iid=443

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