【yamoler Teac】評論

X(C)頭部受傷造成顱底骨折的病人，可嘗試鼻插管做呼吸道的處置→懷疑有顱底骨折的病人不可由鼻插管。一旦生命跡象穩定，即位速安排電腦斷層掃描。O(A)頸部軟組織損傷可能會影響上呼吸道解剖構造扭曲改變，造成呼吸道阻塞O(B)頭頸部做過放射線治療的病人，可能會造成纖維化，導致氣道處置及插管困難O(D)甲狀腺腫大的病人，甲狀腺結節可能造成呼吸道外部壓迫或氣管偏離在美國每年每十萬人口約有200至400頭部外傷病例。男性是女性的2至3倍，年齡上以10至30歲最多，在國內意外死亡已列國人十大死因多年，尤其以年輕男性較多。造成頭部外傷的原因依發生率分別為交通意外，摔倒及槍傷。同程度的昏迷病例中，如果年紀越大或存在出血，則預後較差。頭部外傷造成的社會及經濟負擔是十分吃重的，嚴重外傷可造成死亡或變成植物人，這對病人本身及其家屬都是沉重的傷害及負擔。　在速度驟變的情況下，動能傳入腦部會造成傷害。撞擊發生時，切線力量傳入腦組織，腦內不同密度部份做不等速的相對運動，會造成廣泛的腦細胞軸突受傷，臨床上造成患者重度的昏迷。而一般所謂腦震盪是指短暫性的昏迷，無後遺症存留的輕度頭部外傷。失去知覺時間長短以及外傷後記憶喪失的時間長短常被用來判斷外傷的程度。前額底部、顳葉頂部，常見因後腦撞擊引起之對側性腦外傷。當顱底部骨折時，有些經過的顱神經會因而受損造成麻痺或功能異常。　在原發性腦組織受傷後，後續的腦內出血、腦缺氧病變、顱內壓上升、感染、水電解質失衡等均會引起次發性的病變，造成進一部的傷害。有時次發性的傷害反而是造成病患死亡或遺留重度後遺症的主因。必須注意的一點是，次發性的傷害往往是可以事先預防或者可以治癒的。　腦內出血，可以分為硬腦膜上、下及腦內血腫二大類。血腫增大加上腦水腫會導致顱內壓上升，到相當高的壓力時會使腦組織位移，即為赫尼亞。赫尼亞可分為經天幕、經鐮刀膜、經枕骨大孔等，會造成嚴重的神經缺陷甚至導致死亡。腦灌流壓為平均動脈壓與顱內壓之差值;因此，顱內壓升高，會導致腦灌流壓降低，腦組織形成缺氧缺血病變，造成進一步的傷害。　急性頭部外傷治療最佳療效的不二法門，為及時診斷並且預防次發性傷害的發生。診斷主要依靠病史、理學檢查及放射線檢查。病史詢問中特別注意是否有早期昏迷現象以及神智狀態逐漸好轉亦或漸漸變壞，後者常暗示腦內出血或其他進行中的病變。理學檢查主要注意意識狀態及是否存在著局部神經缺損，後者有助於診斷病變的解剖位置。檢查意識狀態是依據格拉斯哥昏迷指數評估。昏迷病患檢查時可注意左右側對疼痛刺激的反應度，瞳孔光反應，抽痰咳嗽反應等協助判斷病變部位。　放射檢查方面，對於頭部外傷昏迷病患首要由頸部x光片排除頸椎受傷的可能性。腦部電腦斷層掃描為快速簡單又最有診斷價值的急診室檢查，可以明確的檢測腦內病變。磁振造影在急性診斷上不如電腦斷層掃描，但在對病患受傷程度與後遺症之關係研究上較有助益。　重度頭部外傷治療上最初期為維持呼吸道暢通；對於昏迷指數<= 8的病患了予插管，懷疑有顱底骨折的病人不可由鼻插管。一旦生命跡象穩定，即位速安排電腦斷層掃描。　當腦內出血以及挫傷的壞死腦組織引起致命的顱內壓昇高時須以手術摘除。手術中須將血腫及壞死腦組織取出足量。對於有些腦腫十分嚴重者，可以考慮顱骨切除術以協助減壓。在手術結束時加上顱內壓探測器。腦脊髓液耳漏大部分會自動痊癒，而鼻漏在經一週之治療後，如果持續存在，則應進行手術修補硬腦膜破洞。　重度頭部外傷病患治療中監測的目的在早期發現並治療次發性腦傷害。理想上應包括監測神經功能、腦血流、代謝、顱內壓、血液動能等。顱內壓監測一般在昏迷指數<=8的病人均值得使用，許多次發性腦傷害的共同點是引起顱內壓昇高，因此其監測就更有早期偵知病變的意義。腦血流及代謝的監測仍在研究階段，臨床使用仍有待他日的進步。血液動能監測包括動脈壓、水電解質平衡、肺功能等一般加護單位不可忽視的常規處置。　偵測顱內壓上昇加以治療為最重要的部分。平常顱內壓小於l0 mmHg，高於20mmHg即為不正常的昇高，病患躁動時會有短暫的昇高，不躁動的病人顱內壓昇高5至10分鐘即須處置。在姿勢方面，一般而言病患上身抬高30度可以維持在最低顱內壓。降低顱內壓的方法有許多種，引流腦脊髓液及使用滲透壓利尿劑等均可。後者較常用的是mannitol或glycetose。　復健治療應在頭部外傷早期即開始，包括適當姿勢、規律翻身、皮膚照料、肢關節運動等。在病患的神智逐漸恢復時，職能治療、言語治療等也逐步加入療程。　重度頭部外傷的死亡率可高達30~50%，使預後變差的因素包括低昏迷指數，年邁，腦內出血及伴隨其他器官重大受傷。神經缺損恢復期可達18至24個月之久，但大部分的進步在最初的六個月內最明顯。　總結*及早診斷並適時的摘除腦內血腫是治療成功的竅門。*必須審慎的監測並積極的治療顱內壓昇高。*必須借由注意呼吸功能，維持體液及血壓以避免發生腦部缺氧缺血性病變。*注意癲癇的預防及治療。*維持水份及電解質的平衡並注意營養的供給。*及早展開復健治療。http://www.vhct.gov.tw/index.php?mo=HealthInfo&ac=health3_show&sn=411

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