【蝦皮:教育學程考題彙編】評論

當冠心病患者在使用內科藥物治療的效果不理想，或是患有不穩定心絞痛或急性心肌梗塞時，就必須接受積極的冠狀動脈介入性治療。介入性治療就是經皮穿刺周邊動脈(股或橈動脈等)沿著動脈向心方向送入氣球導管、血管支架、雷射探頭等介入性治療器械到冠狀動脈病灶處，以擴張狹窄血管或去除血栓及粥樣硬化沉積物的一種治療技術，統稱為經皮冠狀動脈介入性治療(percutaneous coronary intervention, PCI)；藉由這種心導管的方式來治療冠心病，不需忍受外科開心手術的大傷口和全身麻醉的痛苦。介入性治療萌芽於1970年代，之後通過技術設備的改進、理論研究的深入以及實踐經驗的積累，其中的經皮冠狀動脈氣球擴張術(簡稱PTCA)目前已成為被廣泛用於治療冠心病，其成功率不斷提高，併發症的發生率也不斷降低。同時，其他多種冠心病的介入性治療，例如雷射血管成形術、冠狀動脈硬化粥樣物切除術等，也相繼得到了發展。目前，全世界每年接受介入性心臟治療的病例達數十萬例。(AHA, 2008; Junnila JL等人, 2006; 劉秉宴, 2004)   (一). 經皮冠狀動脈血管成形術/氣球血管成形術/經皮冠狀動脈氣球擴張術－經皮冠狀動脈血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)，為介入性治療中最常用的方式，所以傳統的介入性治療(PCI)通常指的也是這種氣球血管成形術。PTCA同樣是用心導管的方式，由股動脈或橈動脈將導線穿刺進入動脈，再將帶有未擴張氣球的導管置入，使氣球順著導線置於冠狀動脈狹窄處。藉由連通的加壓裝置，將含有生理食鹽水和顯影劑混合液充入氣球導管，利用充脹的氣球擠碎血管內的血栓或斑塊。之後再將加壓回抽，使氣球縮小為原狀，將氣球導管及導線等退出血管。PTCA不論對慢性或急性的病患都有極佳的療效，但卻免不了動脈再次狹窄的問題，大約有40~60％的PTCA在半年後會有再狹窄的情形，若發生再狹窄時就必須再次進行PTCA或是以其他介入性治療或外科手術來處理。為了減少再狹窄的情況，現在廣泛的方式是PTCA搭配金屬血管支架的使用。   (二). 經皮冠狀動脈血管內支架術－經皮冠狀動脈血管內支架術(percutaneous transluminal coronary stenting, PTCS)為進行PTCA時將血管支架(一種金屬網狀支撐物)附在氣球導管上一併置入動脈內，待氣球將血栓及斑塊破壞後再以支架撐開病灶處，就可以支撐血管壁避免再次阻塞。使用支架可以大幅度地將血管再狹窄的情形減少一半以上，但無論氣球擴張或是置入支架都會使血管壁內膜受損，故還是會有血管壁內膜進行修補時過度增生造成的血管再狹窄。所以後來又發展出了塗藥的支架，將金屬支架塗上抑制血管壁內膜增生的藥物，進一步使再狹窄的情形降低至5~8％。     (三). 經皮冠狀動脈雷射血管成形術－經皮冠狀動脈雷射血管成形術(Percutaneous transluminal coronary laser angioplasty, PTCLA)與PTCA類似，同樣是以儀器經皮穿刺入動脈後消除病灶處的血栓或斑塊，唯一不同處為PTCLA使用的是雷射探頭而非氣球。優點是可以移出血栓，減少遠端栓塞風險，合併使用經皮冠狀動脈血管內支架術可以減少支架再阻塞(stent restenosis)的機會，並且增加支架擴張的程度(stent expansion)，然而目前仍缺少大型臨床隨機研究支持。(Fracassi F等人, 2013)   (四). 硬化粥狀物切除術－利用帶有特製探頭的導管來切除或研磨掉冠狀動脈中沈積的斑塊物質，例如定向冠狀動脈硬化粥狀物切除術（directional coronary atherectomy, DCA）就是以旋切導管切除斑塊，並可重複進行旋切，直到狹窄程度明顯減少；經皮冠狀動脈硬化粥狀物旋蝕術（percutaneous transluminal coronary rotational ablation, PTCRA）是利用高速旋轉的研磨頭，將班塊研磨成細小碎屑；而冠狀動脈硬化粥狀物切吸術（endarterectomy, TEC）則是切除、研磨、吸除同時進行的冠狀動脈成形術。   (五). 冠狀動脈血管內近距離放射療法－冠狀動脈血管內近距離放射療法是在血管病灶處釋放小劑量放射線元素，壓抑細胞增生，以減低血管內膜增生造成血管再狹窄的機會。臨床上應用的有Ir-192跟β兩種射線。這屬於介入性治療中較新的方式。目前在臨床上治療上，多用於週邊血管阻塞，然而操作時間長、放射線暴露的監測，限制了這項技術的發展https://chmuseum.klchb.gov.tw/web/Content/Content.aspx?c0=208

【瑀】評論

(A)近來發表的ICTUS試驗對1200位病患隨機分為早期侵入性或選擇侵入性治療策略,追蹤5年之結果，發現兩種治療策略在減少自發性心肌梗塞和死亡率上並無差異(B)在AMI後，由有經驗之醫師做初次PCI，>90%病人可恢復正常血流,無法達到血管重建(C)因血流恢復故可有效緩解症狀(D)左冠狀動脈主幹狹窄(LMD)和三條冠狀動脈狹窄(3-VD)資料報告顯示使用塗藥支架治療一年在治療率比CABG高，追蹤五年PCI在治療率比CABG高達2倍