【蝦皮:教育學程考題彙編】評論

結節性硬化症 Tuberous sclerosis‭鄒雨寰‭ ‬李孟謙‭ ‬杜宗霖‭ ‬張英傑‭ ‬鄭筑予‭ ‬蔡慶諭‭ ‬李宗龍定義Tuberous sclerosis‭ ‬又有人常稱作‭ ‬Tuberous sclerosis complex，因為這種很少見的遺傳疾病，可在病人身上看到不同器官中同時出現一些特別的腫瘤，特別在中樞神經系統中並造成症狀，以及皮膚表皮。這些腫瘤並不屬於惡性，它所分化出的組織其實和我們正常身體的組織一樣，生長速度也沒有特別快，只是以一種凌亂沒有規則的方式組成，我們稱這類的腫瘤為hamartoma，例如：腎臟中的Angiomyolipoma，同時有血管、平滑肌和脂肪的分化。當然，一些單一分化的腫瘤也是可以見到的。病因Tuberous sclerosis‭ ‬目前被證實為一種體染色體顯性遺傳的疾病，並和TSC1和TSC2基因有關，而這兩種基因分別轉譯出‭ ‬hamartin和tuberin兩種蛋白質，這兩種蛋白質在訊息傳遞中扮演重要角色，特別是和mTOR有關。但是，雖然說是遺傳疾病，在所有被新診斷出有Tuberous sclerosis‭ ‬的病人當中，只有約1/3有家族病史，所以，除了家族遺傳外，精卵的基因突變‭ (‬germline mosaicism‭)‬‭ ‬或是胚胎發育過程中的突變‭ (‬somatic mosaicism‭)‬也扮演一定角色。另外值得一提的，Tuberous sclerosis有complete penetrance，也就是說，只要此病人在TSC基因有問題，就必然有相關的臨床表現，但是由於突變或是基因變異的種類很多，對於這個基因的影響程度也不一，所以，臨床症狀的嚴重程度也會有所不同。流行病學在5000~10000個新生兒中會有一個患有Tuberous sclerosis診斷Tuberous‭ ‬sclerosis‭ ‬主要的診斷依據是依照病人臨床上的表現，其他如影像診斷工具，變成輔助或是佐證的方式，並不是主要根據。Tuberous sclerosis‭ ‬典型的臨床表現為三個合併出現的症狀和特徵，又被叫做‭ ‬Vogt's triad，包括‭ ‬seizures‭, ‬mental retardation‭, ‬and facial angiofibromas。但是，在真正有‭ ‬Tuberous sclerosis的病人中，不到三分之一的人有‭ ‬Vogt's triad。在1988年‭ ‬Tuberous sclerosis‭ ‬complex consensus conference，此會議之後，大家在診斷上便有共識，診斷方式如下：首先將‭ ‬Tuberous sclerosis的臨床表現分為：1‭.‬主要• Facial angiofibromas or forehead plaques• Shagreen patch‭ (‬connective tissue nevus‭)‬• Three or more hypomelanotic macules• Nontraumatic ungula or periungual fibromas• Lymphangioleiomyomatosis‭ (‬also known as lymphangiomyomatosis‭)‬• Renal angiomyolipoma• Cardiac rhabdomyoma• Multiple retinal nodular hamartomas• Cortical tuber• Subependymal nodules• Subependymal giant cell astrocytoma2‭.‬次要• Confetti skin lesions‭ (‬multiple 1‭ ‬to 2‭ ‬mm hypomelanotic macules‭)‬• Gingival fibromas• Multiple randomly-distributed pits in dental enamel• Hamartomatous rectal polyps• Multiple renal cysts• Nonrenal hamartomas• Bone cysts• Retinal achromic patch• Cerebral white matter radial migration lines「‭ ‬Definite TSC」：出現兩個以上的主要表現，或一個主要加兩個次要「‭ ‬Probable TSC」：一個主要表現加一個次要「‭ ‬Possible TSC‭ ‬」：只出現一個主要，或是只出現兩個以上的次要表現臨床表現皮膚皮膚的異常，通常在結節性硬化症‭(‬Tuberous Sclerosis‭)‬的病患都可見到，這對於醫生的診斷有幫助。除了美觀外，通常對病人不會有太大的影響，但嚴重造成臉部變形者，仍需要接受治療。常見的為以下幾種：1‭.‬‭ ‬Hypopigmented macules2‭. ‬Angiofibromas‭:‬‭ ‬其內含有細小的血管以及纖維組織，外觀呈現紅色一點一點的樣子且會像蝴蝶展翅一樣對稱出現在病人的鼻子和臉頰，常在病人年幼時就會出現。3‭.‬‭ ‬Shagreen patches‭ ‬下軀幹4‭.‬‭ ‬brown fibrous plaque‭ ‬多在額頭5‭.‬‭ ‬Periungual Fibromas‭:‬‭ ‬也可以稱為克南氏瘤‭(‬Koenen's tumors‭)‬好發於手指或腳趾周圍，呈現小顆粒狀。若是臨床症狀有出血現象或持續增大，可以透過手術切除。眼1‭.‬Retinal hamartomas‭ :‬‭ ‬稱作星狀細胞缺陷瘤‭(‬Astrocytic Hamartomas‭)‬。通常沒有惡化趨勢，但是有一些病人的缺陷瘤會持續增大，對視網膜造成傷害。在眼底鏡檢查時，可見呈現淡黃色的異常區域在眼球的後方；而因為鈣化的緣故，在CT scan白色病灶可以被發現。2‭.‬Punched-out areas of chorioretinal depigmentation in the midperiphery of the retina‭ ‬3‭.‬Angiofibromas of the eyelids‭ (‬39/100‭)‬心血管1‭.‬‭ ‬Cardiac rhabdomyomatuberous sclerosis的人約50%的機率心臟有橫紋肌瘤。新生兒的發病率可高達‭ ‬90％，成年人卻只有‭ ‬20％‭ ‬。許多小孩在有‭ ‬Cardiac rhabdomyoma的情況下是沒有症狀的，而且通常會有縮小或是退化的趨勢，如果是如此，通常是不需要治療的。橫紋肌瘤‭(‬Rhabdomyoma‭)‬是良性腫瘤，目前也沒有證據認為會有轉變為惡性的現象。但是，有些小孩‭ ‬Cardiac rhabdomyoma可能影響到血流甚至是造成心律不整，此時可以考慮手術，幾乎都發生在懷孕期間或是出生後第一年。橫紋肌瘤能在孕期20週後用產前超音波檢測出。有家族史者，必須強烈懷疑罹患的可能。1‭. ‬Angiomyolipomas因為這種腎腫瘤約有1%-2%的可能性轉變為惡性，所以當發現這種腫瘤以後，建議每一到三年做超音波追蹤，觀察是否有快速變大或是其他惡性的可能。通常在病人出現血尿、腎衰竭或是發現有惡性轉變的情況下，會進行治療。這種腫瘤通常會以‭ ‬transcatheter arterial embolization的方式治療，少數會選擇腎臟部份或是全切除。右腎有一個很大heteregeneous density的angiomyolipoma(紅色區塊);左腎有一些hypodense的cyst(藍色區塊)右腎有一個很大heteregeneous density的angiomyolipoma(紅色區塊);兩側的腎都有一些hypodense的cyst(藍色區塊)肺1‭.‬‭ ‬lymphangioleiomyomatosis常見的表現就是氣胸或是呼吸困難，並造成一定程度的呼吸功能下降。這些情形會在懷孕時更加惡化。腦1‭.‬Glioneuronal hamartomas(Cortical tubers‭)‬2‭.‬Dysplastic and dysmyelinated white matter lesions3‭.‬Subependymal nodules4‭.‬Subependymal giant cell tumors‭ (‬SGCT‭)‬5‭.‬Intracranial calcification(especially periventricular sites‭)‬https://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/tuberoussclerosis.html