【yamoler Teac】評論

正義原則強調對人公平、正當的對待，醫師必須保障病患應有之醫療權益及應得之醫療照護，並同時兼顧醫療資源使用與分配之公正性。正義原則因此要求醫師當病患在現在或未來可能必須接受「終末照護(end-of-life care)」之各種醫療選擇時，能夠提供他們適切之資訊、資源與醫療服務，保障他們的各種醫療權益，尤其包括「拒絕不適當、無效或危害個人尊嚴之急救措施」的權利，並且減少醫療資源的不當使用或浪費。預立醫療計畫因此關乎醫療資源的妥善運用，也事關病患個人權益與社會正義；良好的預立醫療計畫是實踐正義原則的過程與方法。 http://ntur.lib.ntu.edu.tw/bitstream/246246/173378/1/17.pdf預立醫療計畫的倫理基礎可以由醫學倫理的四原則―尊重自主(respect for the autonomy)、行善(beneficence)、不傷害(nonmaleficence)及正義(justice)來闡述之。尊重自主原則要求賦予個人自決 (self-determination) 的權利。自主(autonomy)代表自我管理、自我規範，尊重個人自主是指尊重一個有自主能力的個體所做的自主選擇；運用在醫療實務上，則是讓有能力作決定的病患有權利選擇、決定他所偏好的醫療照護方式，而醫師們則有相對之義務應尊重病患的決定，並為缺乏自主能力的病患提供保障[4]。尊重自主原則在臨床情境的具體應用，形成必須保障病人行使「知情同意(或告知後同意)」的倫理規則。由於預立醫療計畫使得個人可以預先為自己未來的醫療照護問題做出自主的選擇，使得他將來喪失決定能力時，仍可對於發生在個人身上的醫療決定與行為，保有某種程度之控制權、不受他人的強制。等於是將知情同意的概念延伸到病人喪失決定能力之後，因此實踐了尊重自主原則的精神。儘管「自主」或「自決」賦予個人自由極高的價值，但預立醫療計畫卻不只是對那些崇尚個人主義的病患才有用。對於那些所屬社會及文化價值觀強調人際相互依賴和家庭社會整體福祉的人們而言，他們個人在醫療上的意願與選擇，很可能受到家庭、社會、文化價值所形塑及影響，在這種情形下，預立醫療計畫尤其是用以保障他們的自主性得到尊重[3]。其次，不傷害原則要求醫師的醫療行為必須盡可能避免對病人造成傷害。臨床上，儘管是基於專業的判斷，醫師所進行的許多診治措施仍然有可能只是「無效」或「不適當」的醫療，也可能會對病患造成嚴重傷害，這些潛在的不利結果都必須跟治療的效益做明智而審慎的權衡[1]。由於預立醫療計畫可以協助個人瞭解有關各種維生治療方式，在病患不同身體與疾病狀況下所造成的影響，促成個人評估這些治療的可能傷害與利益，然後依其主觀價值判斷做出知情的決定，因此有助於病患避免其不想要承受之負擔、傷害或身心狀態。預立醫療計畫因此有助於實踐不傷害原則。行善原則要求醫師必須追求病患的最佳利益。在此，所謂「最佳利益」必須是從病人的角度來做決定，如此才能在多元社會中包容個人不同價值觀與醫療目標的差異性。英國醫學會(British Medical Association)所頒佈的指導原則中便明確指出：「醫學治療的首要目標乃是藉由盡可能地恢復或維持病人的健康，而使病人獲益，使利益極大化而讓傷害極小化。若治療失敗或不再能為病人帶來淨利益(或有決定能力的病人拒絕治療)，治療的目標不能被實現，提供治療的理據也消失了。此時，除非能夠提出其他正當的理由，否則這些不能為病人提供淨利益的治療，在倫理上和法律上都可以不施行(withhold)或予以撤除(withdraw)，並將醫療的目標轉向症狀的緩解。」[5]。在治療已不能為病人帶來利益的情況下，「延長生命」和「維持生命品質」之間可能發生衝突，若缺乏病人清楚表達的意願，則判斷何者屬於其最大利益便存在著相當程度的困難。由於預立醫療計畫能夠協助病人預先設想並做決定，故有助於醫師所採取的各種醫療措施能符合病人自身的最佳利益[1]。因此，預立醫療計畫的過程亦是實踐醫學倫理的行善原則。

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