【vicky】評論

●傷害保險事故必須符合1.非疾病引起：必須被保險人之死亡或傷害非屬身體器官老化、疾病等內在原因所致2.外來的：限定引起事故的原因，係出於自身以外之外在環境變化3.突發的①外在環境係急速的，以致不可預測或出乎預料之外②包括「發生的不可預見性」、「發生的瞬間性」、「發生的非發展性」4.保險法規定所謂的意外傷害，是非由疾病引起之外來突發不可預料之事故5.事故的結果與原因之間須有關聯(A) 被保險人飲酒後駕車，停車等紅綠燈時遭追撞死亡(D) 被保險人飲酒騎機車後，遭對向超速汽車撞擊死亡→已明知危險之行為不屬於故意行為，保險公司仍應予以理賠《舉例》被保險人甲參加朋友喜宴，騎機車返家途中發生車禍意外當場死亡，經送醫急救後回復生命跡象並送入加護病房觀察，然最終仍因傷勢過重而於一週後不治身故。若甲於急診時曾經抽血檢驗，當時酒測值為125mg/dl（換算結果為吐氣酒精濃度0.625mg/L或血中濃度0.125％）保險公司主張： ①甲之酒測值超過法令規定標準為傷害險之除外事項，故受益人無法獲得傷害險身故保險金之理賠 ②甲之酒測值已構成公共危險罪之犯罪行為，為健康險之除外事項，保險人亦可主張犯罪行為而拒賠。 ③若依警方筆錄，事故之發生為甲停車等紅燈時遭後車追撞所致，且經鑑定結果甲完全無肇事責任，則因車禍之發生非甲酒駕所致，故保險公司對於傷害險身故保險金仍應予以理賠(B) 被保險人無任何自身疾病而因熱中暑死亡→熱傷害偏外來性，意外傷害險應符合由於意外傷害險中關於「意外傷害」的定義，在《保險法》中限定為「非由疾病引起之外來突發事故所致」。因此，過去就算當事人向各級法院提起訴訟，也都有「賠」與「不賠」的情形。但近來各級法院對於因為中暑而死亡，似乎也有了「屬於意外事故」的傾向。壽險業者表示，單純因天熱中暑引起多重器官衰竭，符合意外險保單條款定義的「非由疾病引起之外來突發事故」，根據「主力近因原則」歸類為意外事故不會有問題，當被保險人本身患有心血管、腎臟等慢性疾病時，在高溫環境下會比一般人容易中暑，甚至死亡，因此，如果被保險人本身健康不佳，很容易被判定為不符合意外事故的定義，傷害險及傷害醫療險通常會拒賠。而且一般若因中暑失去意識而導致身體擦撞傷送醫治療，醫師通常會以中暑的「疾病」開立診斷書，例如症狀如昏眩、橫紋肌溶解症、急性腎衰竭…等，這將會讓保險公司主張被保險人是因為疾病失去意識，才導致身體擦撞傷，而拒賠傷害醫療保險金。(C) 被保險人因攀牆偷竊，不慎墜樓死亡→犯罪行為為除外責任傷害保險單示範條款  第七條被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。1.要保人、被保險人的故意行為。2.被保險人犯罪行為。3.被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。4.戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。5.因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人傷害或殘廢時，本公司仍給付保險金。