【yamoler Teac】評論

在各種心包疾患的病程當中，都可能出現心包內聚積液體的現象，常見的原因可分為感染性：如病毒、細菌、結核菌等，非感染性：癌症(肺癌、乳癌、淋巴瘤)、尿毒症、特發性(Idiopathic)、黏液水腫、結締組織病變、心肌梗塞、外傷等，其影響視液體聚積的速度而定，液體在短期間迅速聚積可能致死，心包內壓力增大後，心臟排血量減少，代償機制一旦失效，就形成心包膜填塞。心包膜填塞形成後，心包內壓力增加而使心室舒張壓增高，心室血容量減少，結果心輸出血量減少而導致血壓下降、靜脈血液回流減少和組織灌流量降低。急性心包膜填塞的臨床表徵及理學檢查包括：呼吸困難且急促、端坐呼吸困難、心跳加速、急躁不安等急性病容(acute ill-looking)，左肺基部由於心包膜液造成的壓迫性膨脹不全，肺部敲診時在左肩舺骨角下方呈現鈍音(Ewart's sign)，Beck's triad：心音小聲而遙遠(distant heart sound) 、頸靜脈壓升高(Jugular venous pressure↑)、低血壓(hypotension)為典型表現，因心包膜發炎而聽見的摩擦聲(pericardial friction rub)可能會消失，正確而迅速的診斷則是心臟超音波檢查看到心包膜積水(Echo-free space)、右心室與左心室一起向同方向動作(Swimming heart)及舒張期右心房、右心室受壓迫或崩潰(collapse)。吸氣時收縮期血壓下降幅度 ＞ 10mmHg (paradoxical pulse)也是常見的現象，但並非心包填塞所特有，可發生在胸腔內壓力發生變化的任何情況，最常見的是慢性阻塞肺疾。胸部X光檢查正面照可見對稱性擴大如水袋狀的心臟(Water bag sign)，肺紋正常無鬱血的現象，與瓣膜或心肌本身發生病變所引起的心臟衰竭不同應可加以區分，側面照可於心臟包膜輪廓處見到透光的脂肪密度(epicardial fat pad sign)，心電圖檢查可發現QRS複合波電壓變小(如本例)及電氣交替(electrical alternation)，本例心電圖V1-3的QS波應是陳舊性心肌梗塞所致。急性心包膜填塞之對症治療以血行動力學變化為主要考量，包括緊急輸液滴注使血管內容積增加，緊急心包膜抽液術(兼具診斷與治療之效)，以胸骨下緣穿刺路徑(subxyphoid approach)為佳，在心臟超音波導引下可以避免穿刺及心肌組織，抽出50ml心包膜積水即可有治療效果，心包膜留置引流導管之放置可避免連續穿刺之可能併發症，但若血行動力狀況仍無法改善，外科切膜手術仍不可避免。對於心包膜積液的分析(一如肋膜積液)包括：細胞數、總蛋白質含量、LDH、葡萄糖、革蘭式染色、細菌培養、細胞學檢查等，大部份的心包膜積液為exudate，如本病例所出現的血樣液體(bloody)則常因腫瘤、結核菌、心臟外傷或心肌梗塞後所引起，相對地心臟衰竭所引起的心包膜積液則為transudate。     回顧此病例之胸部X光片，左肺上葉有一大小約3cm的結節陰影，不規則邊緣具分葉狀，密度較淡無鈣化，無衛星病灶，由於病人為第一次就診故無舊片可供對照倍增時間(doubling time)，然病患年紀超過40歲，smoking index ＞ 400，以單一肺結節的評估而言，惡性的機率甚高(參考表1 )，加上兩側肋膜積水，心臟輪廓對稱性如袋狀般增大，肺紋正常、肺野清澈並無肺水腫之徵象，應考慮心包膜積液，這些肺外的線索(Extra-pulmonary clue)更提示了我們惡性腫瘤合併肋膜、心包膜侵犯的可能性，在急性心包膜填塞的情況處理後，肋膜積液及心包膜積液的分析及細胞學檢查、血清中腫瘤標記(CEA)、電腦斷層攝影等系列評估，得到了肺腺癌的診斷(Stage IIIb)。http://www.tsim.org.tw/edu/quiz/abn9300201.asp

【朱絲絲】評論

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