【用戶】vicky

【年級】大一下

【評論內容】保險業對於拒賠函之案件，應以書面述明拒賠之理由、應依據之契約條款及相關法規等，俾供消費者瞭解，以杜爭議，所以和「該拒賠險種發生率計算的基礎」無關。●處理原則型態形式審查拒賠件實質實查拒賠件與醫療因素有關與醫療因素無關定義理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明文件或契約狀態等形式因素，即可明確判斷不符保險契約約定之理賠要件者。理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。1.申請檢附文件不全（如未提供診斷證明書），且經保險公司要求於一定期間內補正而未補正。2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍（如疾病事故申請傷害保險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金）。3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。投保前之既往症、非屬契約條款約定之手術項目、屬處置而非手術、門診手術、非屬條款約定之特定手術項目、非因意外傷害導致之殘廢或身故（如病發猝死後倒地）、罹患疾病未據實告知除外責任（如酒後駕騎車）、不保事項（如從事汽車等之競賽或表演）、須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）通知方式1.應以書面（存證信函或書函均可）通知保戶，並透過郵寄或專人（業務員）轉送方式送達，但不得未檢具書面而僅透過專人（業務員）口頭告知。2.應建立確認送達之控管機制（如專人送達時之保戶簽收回執、郵局之大宗掛號單或雙掛號回執，及其他足資證明書面已送達保戶之具體作法）。書面應記載內容應依金管會99.8.18金管保理字第09902119460號函示之原則，明確敘明理由及依據之法令或契約條款，俾供保戶參考。1.應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。2.若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。1.應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明理由及依據之法令或契約條款，並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。2.若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示相關文件資料（如公司之理賠調查報告、訪談紀錄）以實其說。若拒賠或解約原因不宜具體指陳者（如涉及被保險人隱疾、自殺或疑似保險犯罪），保險公司在拒賠或解約函中得以原則性方式敘明，並以適當方式向保戶婉予解釋；保戶若後續因此提出申訴時，保險公司應以適當方式讓相關處理申訴單位瞭解未具體敘明拒賠理由之原因。其他配套措施1.各保險公司應將金管會前開函示及前述二、三之處理原則，納入各公司理賠內部處理制度程序，並列為稽核部門之查核項目。2.各保險公司應透過內部教育訓練方式，要求所屬負責相關業務人員遵循金管會前開函示及前述二之處理原則，俾免再生爭議。

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【評論內容】保險業對於拒賠函之案件，應以書面述明拒賠之理由、應依據之契約條款及相關法規等，俾供消費者瞭解，以杜爭議，所以和「該拒賠險種發生率計算的基礎」無關。●處理原則型態形式審查拒賠件實質實查拒賠件與醫療因素有關與醫療因素無關定義理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明文件或契約狀態等形式因素，即可明確判斷不符保險契約約定之理賠要件者。理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。1.申請檢附文件不全（如未提供診斷證明書），且經保險公司要求於一定期間內補正而未補正。2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍（如疾病事故申請傷害保險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金）。3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。投保前之既往症、非屬契約條款約定之手術項目、屬處置而非手術、門診手術、非屬條款約定之特定手術項目、非因意外傷害導致之殘廢或身故（如病發猝死後倒地）、罹患疾病未據實告知除外責任（如酒後駕騎車）、不保事項（如從事汽車等之競賽或表演）、須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）通知方式1.應以書面（存證信函或書函均可）通知保戶，並透過郵寄或專人（業務員）轉送方式送達，但不得未檢具書面而僅透過專人（業務員）口頭告知。2.應建立確認送達之控管機制（如專人送達時之保戶簽收回執、郵局之大宗掛號單或雙掛號回執，及其他足資證明書面已送達保戶之具體作法）。書面應記載內容應依金管會99.8.18金管保理字第09902119460號函示之原則，明確敘明理由及依據之法令或契約條款，俾供保戶參考。1.應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明被保險人罹患之疾病或手術項目如何不符合條款約定之情形，及依據之法令或契約條款，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。2.若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示相關證明文件資料（如經被保險人授權調得之病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定之法院判決、司法實務見解）以實其說。1.應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明理由及依據之法令或契約條款，並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。2.若保戶對於保險公司主張之拒賠理由仍有疑義，保險公司應向保戶提供或出示相關文件資料（如公司之理賠調查報告、訪談紀錄）以實其說。若拒賠或解約原因不宜具體指陳者（如涉及被保險人隱疾、自殺或疑似保險犯罪），保險公司在拒賠或解約函中得以原則性方式敘明，並以適當方式向保戶婉予解釋；保戶若後續因此提出申訴時，保險公司應以適當方式讓相關處理申訴單位瞭解未具體敘明拒賠理由之原因。其他配套措施1.各保險公司應將金管會前開函示及前述二、三之處理原則，納入各公司理賠內部處理制度程序，並列為稽核部門之查核項目。2.各保險公司應透過內部教育訓練方式，要求所屬負責相關業務人員遵循金管會前開函示及前述二之處理原則，俾免再生爭議。