【蝦皮:教育學程考題彙編】評論

X(B)大量體表面積燒傷病人會流失大量體液，可利用體表衣物先行覆蓋燒傷部位， 避免體液大量流失→當傷口過深或面積過大無法自行癒合時，使用大體皮膚或人工皮，可以防止水份、電解質和蛋白質的流失，減少疼痛，而且有助於提供良好的傷口癒合環境，但這都是暫時性敷料，患者的傷口若無法自行長皮， 最終還是得倚賴自體皮膚移植手術，也就是植皮手術。O(A)要密切注意是否有吸入性灼傷的可能性，燒傷的早期呼吸道阻塞的症狀不一定 很明顯O(C)若有出現呼吸道雜音、喘鳴音(stridor)，應立即給予插氣管內管O(D)應儘速建立靜脈輸液管路，優先選擇大管徑的靜脈注射導管以快速輸液大面積燒燙傷急救體液補充是關鍵　體液到底要補充多少才適當？ 這跟傷患燒燙傷面積大小有關， 計算公式是「體重×4×燒燙傷面積」。然而，燒燙傷面積卻是最難估算的，一般而言， 一個手掌大小的傷口佔總體表面積約為1%，一上肢約9%，一下肢約18%，前軀幹和後軀幹分別為18%，但因以肉眼估算，因此，依據每位醫師經驗不同， 估算其實會有落差。為了力求準確，在計算燒燙傷面積時，最好有兩位專業醫護互相討論，估算出一個最適切的數字，並以每小時的尿量來評估體液復甦是否適當，一般以每小時每公斤0.5ml～1ml為準。發生血尿時，每小時尿量須大於100ml。　此外， 皮膚燒燙傷後， 壞死組織會釋放大量毒素，引發全身性發炎反應， 腎臟、心臟、腸道功能受抑制， 一旦燒傷48小時內發生急性腎衰竭、大量體液的補充容易導致肺積水影響氣體交換， 所以， 在體液復甦期， 密切觀察患者的尿量和顏色以及積極處理血尿， 是最重要的照護。清創手術將壞死組織清除乾淨　當患者生命跡象穩定後，緊接著皮膚重建才正要開始。根據美國一項研究， 一位60歲且全身60%燒燙傷患者， 再加上有吸入性灼傷，死亡率高達95%。除了年齡與吸入性灼傷與否會影響死亡率高低，燒燙傷面積大小也是關鍵因素。「治療燒燙傷者如同與時間賽跑」，根據臨床經驗，若能將燒燙傷面積縮小至30%以下，才能讓患者進入較安全階段。　若燒燙傷面積在70%以下，患者有足夠的自體皮膚可供植皮，能早期切除壞死組織、早期植皮， 當然是最好的。不過， 壞死組織是否能切除乾淨，是植皮成功與否的關鍵，醫師最好能將壞死組織一次切除乾淨後立即植皮， 但如果無法確保一次清乾淨或燒燙傷面積太大、患者沒有足夠的取皮區，通常會先以大體皮膚、豬皮或人工皮等暫時性敷料覆蓋，觀察傷口是否感染、清創是否乾淨， 待取皮區準備好後，再進行植皮。     暫時覆蓋傷口的材料大致有以下幾種：一、生物性敷料　常用的生物敷料有大體皮膚和豬皮，前者可以促進血管增生，後者則無。用生物敷料覆蓋傷口，有免疫排斥問題，但在大面積燒傷病人，因免疫功能受抑制，生物敷料可覆蓋在傷口上長達數週之久。　然國內器捐風氣尚不盛行，大體皮膚來源有限，像這次八仙塵爆需大量大體皮膚，食藥署只好緊急從歐美等國進口。雖然豬皮沒有器捐問題，而且國內也有不少養殖場，更有所謂的基因轉殖豬，但由於法規和市場因素，國內仍無法取得合格的豬皮供傷口覆蓋。除不易取得外，生物敷料雖然方便使用，但價格還是昂貴，不是一般燒傷患者可負擔得起。二、人工敷料　人工敷料的種類很多，其中包括水狀膠質、吸濕纖維、聚乙烯薄膜、海藻酸鹽等材質的敷料， 每種敷料強調的特性皆不一樣， 但大部份除強調吸收傷口滲透液為主要功能外， 還可提供傷口良好的癒合環境， 減少疼痛和換藥次數的效果。　聚乙烯薄膜是少數不能吸收傷口滲透液的敷料， 但其透明特性有利於傷口觀察。人工敷料的其他優點還包括可以大量製造、存取方便。三、人工真皮　嚴格上說， 人工真皮不是一種敷料，理由是其部份材質會變成皮膚的一部份。例如：Integra人工真皮，此材質共有二層，表皮層是矽膠製成，下層是以牛膠原蛋白為主要材質，植入傷口後，病人的纖維母細胞會移至膠原蛋白層，形成自己的真皮層，牛的膠原蛋白會自行分解，二至三週後移除矽膠層，再取自己皮膚植皮，如此就可以完成傷口的覆蓋。　每種敷料有不同優缺點，醫師須依照個別狀況、做出最佳的判斷。不過，不論以那一種皮覆蓋傷口，只要醫師判斷皮膚傷口無法自行癒合，最終仍須做自體皮膚移植手術。植皮 把皮膚撐開如漁網　常取用的部位包括背部、頭皮、大腿、腹部等，取皮的厚度約為千分之10～12英吋，會囊括全部的表皮層及部分真皮層。一般而言， 如考慮疤痕攣縮問題， 宜採全層植皮（full thickness skin graft, FTSG），或使用厚的裂層植皮法（split thickness skin graft, STSG）。全層植皮因供皮區有限，不宜在大面積使用；後者取皮厚度在千分之16～18英吋以上，可減少疤痕攣縮，但取皮厚度愈深，取皮區一樣也會留下疤痕，所以，一般來說，取皮厚度多為千分之10～12英寸。　若採厚的裂層植皮法，取下的皮膚若不足以覆蓋傷口，可利用擴張機撐開成1：1.5、1：3或1：9 的比例擴張大小， 形成網狀後，覆蓋在傷口上，5天後，如果沒有感染等問題，新生血管會在移植皮膚形成，並黏貼在傷口上， 也代表植皮成功。　裂層取皮區因為只取部分真皮，所以約10-14天左右就可以自行癒合，一般不會留下肥厚性疤痕，除非取皮厚度過深，就可能留下肥厚性疤痕。     https://www.twsgi.org.tw/index-news-detail.php?n_id=5716